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Mas agora há poucas evidências de que a terapia com opioides a longo prazo seja segura (conforme manifestado pelas taxas de overdose de opioides prescritos [2] e ilícitos [3] e transtorno por uso de opioides [4], bem como outros riscos médicos do uso de opioides por longo prazo [5]). Há também poucas evidências de que a terapia com opióides a longo prazo seja um tratamento eficaz para a dor crónica, com base em ensaios aleatorizados (6), numa conferência de consenso do NIH (7) e em dados populacionais sobre níveis de dor e incapacidade (8).



Embora não seja um diagnóstico psiquiátrico formal, a catastrofização da dor é uma importante construção cognitiva e emocional que demonstrou influenciar potencialmente a experiência da dor e os resultados da dor [246–256]. A catastrofização é composta pelos aspectos cognitivos da ruminação e ampliação da dor, e pelo aspecto emocional do sentimento de desamparo diante da dor [257]. Foi demonstrado que a catastrofização prevê uma resposta fraca ao tratamento com opiáceos em adultos saudáveis ​​[258,259]. Embora tenha sido relatada uma predileção feminina pela catastrofização da dor em amostras saudáveis ​​expostas a fatores de stress da dor [256,260,261], os dados são mistos [258].

3 Ligantes Opioides Endógenos

A inibição dos neurônios que geram ritmos respiratórios no complexo pré-Bötzinger causa depressão respiratória [186] (Figura 4). A ativação do receptor MOP inibe a adenilil ciclase e reduz a síntese de AMPc intracelular, que se acredita deprimir os neurônios respiratórios, pois os níveis reduzidos de AMPc no citoplasma reduzem a excitabilidade neuronal por um mecanismo desconhecido (134) (Figura 4). Os receptores 5-HT1 (a) são amplamente expressos nos neurônios respiratórios e são estimulados por níveis reduzidos de AMPc que ativam o receptor de glicina tipo α3 (GlyRα3) (188). Portanto, múltiplos receptores não opioides, juntamente com o receptor MOP, estão envolvidos no controle da respiração e na depressão respiratória induzida por opioides. Embora os utilizadores de opiáceos em doses elevadas corram risco de depressão respiratória [189], um antagonista opiáceo seletivo perifericamente seletivo pode efetivamente reduzir a incidência de depressão respiratória sem sintomas de abstinência significativos [190]. Embora a investigação indique que os opiáceos conferem riscos para a fertilidade e a gravidez, muitos detalhes permanecem desconhecidos devido ao âmbito limitado dos estudos que se centraram nas populações que abusam de substâncias.

• Um estudo austríaco comparou a abstinência entre mulheres e homens que iniciam um programa de manutenção.
• Foi demonstrado que a catastrofização prevê uma resposta fraca ao tratamento com opiáceos em adultos saudáveis ​​[258,259].
• Estes indicam uma tendência pré-existente para a utilização de substâncias fora do tratamento da dor, o que pode não existir para os pacientes introduzidos aos opiáceos através do tratamento da dor.
• A supressão do comportamento motor causa sonolência e letargia; no entanto, os mecanismos exatos deste efeito não são conhecidos.
• No entanto, as evidências para prescrição para uma indicação podem ter aplicabilidade variável a outras indicações ou condições.

Não é possível que leis ou critérios de diagnóstico separem estes factores em categorias totalmente distintas de uso legítimo de opiáceos para alívio da dor e uso indevido ilegítimo de opiáceos para alívio do humor. Jamison et al. conduziram um estudo longitudinal multicêntrico usando medidas de autorrelato, uma entrevista estruturada e resultados de um exame toxicológico de urina para examinar as diferenças entre os sexos nos correlatos clínicos do uso indevido de opioides entre pacientes que tomam opioides para dor crônica [285]. Não foram encontradas diferenças entre os sexos para o risco geral de comportamento aberrante de drogas (conforme definido por exames de urina anormais e pelo Índice de Comportamento Aberrante de Medicamentos).

Qual É O Perigo Do Uso De Opióides A Longo Prazo?

A investigação deve estender-se para além das populações de abuso de substâncias e de manutenção com metadona, até às mulheres que utilizam opiáceos a longo prazo para a dor crónica. Sem dados comparativos para mulheres com dor crónica que utilizam opiáceos durante a gravidez e que não sofrem de abuso de substâncias, é impossível avaliar adequadamente os verdadeiros riscos do consumo de opiáceos nestas mulheres e nos seus filhos, incluindo o risco de defeitos congénitos, complicações perinatais e alterações neonatais. Claramente, as preocupações éticas exigiriam um desenho de estudo criterioso, talvez um em que as mulheres com dor crónica incapazes de reduzir gradualmente o consumo de opiáceos antes da gravidez fossem acompanhadas longitudinalmente e os resultados neonatais monitorizados. Além disso, as diferentes estratégias de continuação dos opioides durante a gravidez versus interrupção dos opioides e dependência de tratamentos alternativos não opioides durante a gravidez não foram comparadas.

• Um estudo recentemente replicou a descoberta de disparidade sexual na intensidade da dor em um grande banco de dados hospitalar de 11.000 pacientes [30].
• Possíveis abordagens para reduzir os riscos relacionados com opiáceos foram recentemente propostas numa reunião colaborativa de médicos de cuidados primários e especialistas em dor com conhecimentos relevantes, realizada em Seattle em 2012.
• Revisamos brevemente os dados pré-clínicos de animais para fornecer algum contexto para interpretar os dados humanos relativamente esparsos.
• A literatura atual sugere que a maioria dos ligantes de receptores opióides não são extremamente seletivos e poderiam, portanto, ligar-se a um/mais receptores fora do alvo para produzir efeitos benéficos/terapêuticos e efeitos adversos indesejados.
• Embora várias revisões e diretrizes sugiram que os opioides são apropriados no tratamento contínuo de alguns pacientes com dor crônica [10–12], outras pesquisas sugerem que a redução da dor crônica devido ao uso prolongado de opioides pode ser mínima [13,14] e o as evidências de melhoria da qualidade de vida ou função são limitadas [15–17].

Os autores de um estudo nacional de pacientes em terapia prolongada com opioides para dor crônica relataram que 37% das mulheres receberam prescrição de opioides para dor de artrite, em comparação com 27% dos homens [20]. A dor lombar crónica é indiscutivelmente a condição músculo-esquelética mais comum, mas o papel da terapia com opióides permanece pouco claro devido a evidências limitadas e mistas sobre a eficácia, e as diferenças de género na eficácia da terapia com opióides para esta condição permanecem mal caracterizadas [12,48-51]. A activação de um tipo de receptor opióide pode provavelmente afectar o comportamento de outro tipo de receptor opióide no mesmo complexo, tal como na forma de homodímeros ou heterodímeros receptores. Existem diferentes interações entre dois ou múltiplos receptores [70.232.233.234], que dependem do perfil farmacológico dos ligantes que interagem com esses receptores [235.236].

Ginny MonkRepórter De Habitação E Questões Infantis

A prescrição para a dor indiferenciada representa um caminho de tratamento problemático, uma vez que os doentes com sofrimento psicológico concomitante podem experimentar um benefício analgésico reduzido dos opioides e correr maior risco de uso indevido de medicação [238,288]. São necessários estudos para analisar e iluminar as relações entre a dor crónica, a psicologia e o uso/abuso de opiáceos, a fim de reduzir o risco de maus resultados nas mulheres e garantir que a dor e a angústia das mulheres são tratadas adequadamente.



Notavelmente, os efeitos do tratamento crônico com morfina na sinalização cAMP/PKA/DARPP-32 não são totalmente compreendidos atualmente. No entanto, o comportamento de criação pode indicar aumento da exploração e redução da ansiedade, que estão relacionadas com a neurotransmissão inibitória do GABA [212,213,214]. A ativação do fator de transcrição CREB regula comportamentos relacionados à ansiedade, uma vez que camundongos deficientes em CREB apresentam uma resposta ansiogênica aumentada (215). No entanto, as mudanças comportamentais em resposta ao tratamento crônico com morfina são independentes das atividades do receptor MOP, da quinase 5 dependente de ciclina (cdk5) ou da adenilil ciclase em áreas relevantes do cérebro (216). Estudos sugeriram que os efeitos comportamentais induzidos pela morfina são provavelmente derivados da sua ligação ao receptor KOP, mas não ao receptor MOP [217,218]. Os prováveis ​​mecanismos múltiplos que ligam o tratamento crónico com morfina aos seus efeitos comportamentais não são completamente compreendidos, mas podem ser controlados por uma combinação de sinais neuronais dopaminérgicos, GABAérgicos, opioidérgicos e adicionais desconhecidos [107,202,203,204,212,213,214].

Efeitos No Sistema Gastrointestinal

Actualmente, pensa-se que estes efeitos adversos são uma consequência directa dos efeitos induzidos pelos opióides na área postrema do tronco cerebral, uma área rica em receptores de dopamina, opióides e serotonina [174,175]. Na clínica, os antagonistas dos receptores 5-HT3 e NK1 são usados ​​para prevenir a êmese induzida por opióides, o que pode indicar que vários receptores não opióides (por exemplo, dopamina (D2), 5-HT3 e histamina (H1)) podem interagir com os opióides. Embora os pacientes tratados com morfina oral apresentem náuseas e vómitos crónicos, a rotação de opiáceos ou a alteração da via de administração (por exemplo, oral para subcutânea) parecem ser úteis para reduzir estes efeitos adversos [168,179,180]. Uma busca por estudos baseados em evidências publicados em periódicos revisados ​​por pares de 2005 a 2011 foi realizada usando o MEDLINE, a Agência de Pesquisa em Saúde e Diretrizes Clínicas de Qualidade e Relatórios de Evidências, e o Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. Foi realizada uma revisão qualitativa porque o número de artigos relativos a efeitos adversos específicos dos opioides era normalmente pequeno e a diversidade de efeitos adversos entre sistemas impedia uma análise quantitativa. Os sistemas considerados foram gastrointestinal, respiratório, cardiovascular, nervoso central, musculoesquelético, endócrino e imunológico. Dentro de cada sistema, inicialmente consideramos artigos que atendiam aos critérios de inclusão dos termos opioide e do sistema orgânico específico no título, resumo ou corpo do artigo.

• Artigos adicionais identificados por recomendação de especialistas e bibliografias relevantes ampliaram esta revisão.
• Deve-se notar que a depressão respiratória não foi evitada nessas condições, o que sugere que é provável que estejam envolvidas interações adicionais de receptores [132].
• De acordo com esta hipótese, a co-administração de morfina e um antagonista do receptor DOP induz analgesia, ao mesmo tempo que reduz surpreendentemente a tolerância em modelos de roedores [130.131.132.133.238.239], o que sugere que as interações do receptor MOP e DOP regulam a tolerância antinociceptiva.
• Claramente, as preocupações éticas exigiriam um desenho de estudo criterioso, talvez um em que as mulheres com dor crónica incapazes de reduzir gradualmente o consumo de opiáceos antes da gravidez fossem acompanhadas longitudinalmente e os resultados neonatais monitorizados.

Riley